Enfermagem é muito mais PROFISSIONAL!

Vamos analisar cada fato ocorrido para não deixar a Enfermagem ser desmoralizada dessa forma!

CATETER DE SWAN GANZ

É um instrumento utilizado na determinação de alterações hemodinâmicas, através da medida de pressões na cavidade direita, tronca e artéria pulmonar, capilar pulmonar e mensuração do débito cardíaco pela Termodiluição.

Habitualmente, usam-se as veias subclávias ou anticubitais.

É fabricado em polivinil, tem 110 cm de comprimento e possui 3 lumens: balão na porção distal, lúmen distal ( PAP) e lúmen proximal (30 cm antes da extremidade distal, destinado à verificação da PVC,  obtenção de amostras de sangue venoso e injeção de soro gelado).

Ainda na porção distal, está localizado o termistor, destinado à mensurar a temperatura da sangue na artéria pulmonar, determinando, assim, o débito cardíaco por termodiluição.

É um procedimento médico, mas é atribuição da enfermagem, o preparo do paciente e do material e auxilia-lo durante o procedimento, cuidados com o cateter e o local da punção e realizar medidas da pressão.

                                Radiografia mostrando a localização do cateter.

Ø  Indicações:

-          IAM complicados;

-          Falência do ventrículo esquerdo (choque cardiogênico);

-          Trans e pós-operatórios de cirurgia cardiovascular;

-          Tamponamento cardíaco;

-          Reposição volêmica em pacientes críticos;

-          Sepsis;

-          Insuficiência renal aguda.

Ø  Materiais básicos:

-          Cateter de Swan-Ganz, cabos transutores, domes, aparelho para mensuração do Débito Cardíaco, monitor de  2 canais específico;

-          Instrumental Cirúrgico (caixa para pequena cirurgia, flebotomia, etc.);

-          Paramentação médica (avental esterilizado, gorro e máscara);

-          Luvas esterilizadas;

-          Campos esterilizados;

-          Seringas, agulhas e fios de sutura;

-          Torneirinhas.

Ø  Complicações:

-          Pneumotórax / hemotórax;

-          Perfuração ou dissecção vascular;

-          Embolia gasosa;

-          Formação de nó no cateter;

-          Infarto pulmonar;

-          Embolia pulmonar;

-          Infecções.

Ø  Cuidados de Enfermagem

-          Oferecer apoio emocional ao paciente e orienta-lo sobre o procedimento, afim de diminuir seu medo.

-          Preparar materiais e equipamentos para inserção do cateter.

-          Manter material de reanimação cardiopulmonar, pronto para o uso.

-          Auxiliar o médico durante a inserção do cateter.

-          Realizar cuidados especiais com o cateter e local de punção.

-          Observação do local da punção: coloração, temperatura local, sinais de infecção.

-          Não administrar medicação pelo cateter.

ELETROCARDIOGRAMA

Consiste no registro gráfico dos impulsos elétricos do coração, que são transmitidos para a superfície do corpo e que podem ser detectadas através de eletrodos fixados nas extremidades.

Os aparelhos de ECG (eletrocardiograma) padrão se compõem de 12 derivações separadas, sendo 6 precordiais e 6 periféricas. Para obtenção das derivações acrescenta-se um eletrodo de sucção em seis diferentes posições sobre o tórax.

Pode-se, ainda, conseguir outras derivações não consideradas padrão, colocando o eletrodo em diversas regiões do corpo – por ex: V4R. Existem diversos tipos de aparelhos, os mais comuns são de um canal, seguido pelo de três canais.

Tais aparelhos podem ser com 5 cabos onde temos 4 para os membros e 1 cabo para as derivações precordiais o qual vai sendo deslocados para se obter os seis registros ou de 10 cabos, os quatro cabos para os membros e os 6 cabos, cada um correspondente a uma derivação.

Ø  Diagrama do Sistema de Coagulação

- O ECG é um registro do estímulo elétrico que origina a contração do músculo cardíaco. Cada ciclo cardíaco se inicia com uma descarga partindo do nó sinusal ou nó sino-atrial (1). O impulso ativador se propaga através do músculo de ambas as aurículas gerando a sua contração e produzindo a onda P. Os impulsos chegam junto ao nó atrioventricular (2), que é a única via de comunicação entre as aurículas e os ventrículos. Aqui se produz um retardo durante um curto espaço de tempo. Finalmente, o impulso ativador sai do nó atrioventricular e se propaga pelo feixe de Hiss (3). Este se divide em ramo direito e esquerdo que proporciona uma rápida propagação do impulso para todas as partes dos ventrículos, originando neles uma contração sincronizada e originando o complexo QRS. Após a fase de contração vem a fase de recuperação ventricular, que é identificada pelas ondas T e às vezes U, esta última sem importância clínica.

Ø  As ondas Eletrocardiográfica

-  A atividade elétrica durante um ciclo cardíaco é caracterizada por cinco deflexões distintas, as quais são designadas pelas letras “P” , “Q” , “R” e “T” : estas letras foram arbitrariamente selecionadas e não têm qualquer outro significado. O padrão elétrico de um ciclo normal pode ser visto na figura abaixo.

Onda “P” – Representa a atividade elétrica associada com o impulso inicial gerado no nódulo AS e a sua passagem através dos átrios.

Intervalo “PR” – Representa o período que vai do início da onda “P” até o começo do complexo “QRS” e significa o tempo que o impulso original leva para atingir os ventrículos, a partir da sua origem no nódulo AS.

Complexo “QRS” – A ativação dos ventrículos produz um complexo de pontas que convencionalmente contém três ondas. A primeira deflexão para baixo denomina-se “Q”; a primeira para cima, de grande amplitude, “R” ; e a segunda  para baixo, “S”.

Segmento “ST”- Este intervalo compreende o período entre o término da estimulação (despolarização) e o início da recuperação (repolarização) dos músculos ventriculares.

Onda “T” – Esta onda representa a maior parte da fase de recuperação ventricular após uma contração.

Onda “U”- Segue a onda “T” , não sendo, sempre visível.

+ Ritmo Sinusal (ou ritmo normal) –Quando o coração se ativa normalmente, o ritmo se denomina “sinusal”, porque cada batimento começa com uma descarga elétrica a partir do nódulo sinusal. Todos os complexos QRST são idênticos em uma dada derivação. O intervalo PR é normal e não se altera entre um batimento e outro. A freqüência cardíaca oscila entre 70 a 110 bpm, porém, pode variar com o movimento, dor ou emoção, ou por arritmias sinusal.

 Finalidades:

-          Meio de diagnóstico;

-          Acompanhamento da evolução clínica;

-          Avaliação do efeito de drogas.

+ Preparo do Paciente

Para obtenção de um bom ECG, com sinais claros e livres de interferências, é necessário que a resistência de contato entre os eletrodos e a pele do paciente seja tão baixa quanto possível, para isso, alguns cuidados devem ser tomados:

-          Utilizar sempre eletrodos limpos, sem incrustações ou oxidação e desengordurados.

-          Para limpá-los utilizar álcool ou benzina;

-          Evitar a colocação dos eletrodos sobre áreas musculares, para que não haja interferência eletromiográfica no traçado;

-          Eliminar a oleosidade da pele no local de aplicação do eletrodo com um algodão embebido  em álcool;

-          Se necessário, raspar os pêlos no local de aplicação do eletrodo precordial;

-          Prender os eletrodos aplicando uma pequena camada de pasta condutora ou colocando entre o eletrodo e a pele um pequeno chumaço de algodão embebido em líquido para ECG ou álcool ou água, para aumentar a condutividade elétrica da pele, pois a pele é um péssimo condutor de eletricidade;

-          O aparelho deve estar adequadamente “aterrado”, com o fio terra ligado a algum objeto de metal não isolado;

-          A temperatura do ambiente onde o exame está sendo realizado deve ser agradável. Um ambiente frio fará com que apareçam tremores musculares finos, muitas vezes invisíveis, mas são registrados no traçado;

-          Tranqüilizar o paciente de modo a ele ficar relaxado. É comum o paciente que se submetem ao exame pela primeira vez, ter o temor de levar choque elétrico;

-          Pedir ao paciente para que não se mexa e não fale durante o período de registro do exame.

Ø  Colocação dos eletrodos

-          Membros

Os quatro cabos dos membros fornecem as seis derivações designadas de D1, D2, D3, a VR, a VL e a VF.

Conectar os eletrodos ao cabo do paciente do aparelho, segundo o código de cores abaixo:

Amarelo –      membro superior esquerdo LA

Verde –          membro inferior esquerdo              LL 

Vermelho -     membro superior direito                 RA

Preto -            membro inferior direito                   RL

Azul - precordial (móvel)                            V

Para facilitar a memorização, podemos dizer que as cores da bandeira brasileira (verde e amarelo) ficam do lado esquerdo do coração, e que as cores da bandeira do flamengo (Rio) ou Atlético (PR) ficam do lado direito.

Atualmente, aparelhos mais modernos já trazem um diagrama com as indicações das cores e dos locais de colocação dos eletrodos.

Habitualmente, os eletrodos são colocados nos pulsos e nos tornozelos, embora possam ser colocados em qualquer altura dos membros. Em paciente mutilado, com perda de um ou mais membros, os eletrodos pode ser colocados nos cotos das amputações.

+ Precordiais

O cabo único fornecerá as 6 derivações designadas  de V1, V2, V3,V4, V5 e V6, ou nos aparelhos que possuem 6 cabos, cada um deles corresponde a uma derivação.

            V1 – quarto espaço intercostal, junto á borda direita do externo.

            V2 – quarto espaço intercostal na borda esquerda do externo.

            V3 – espaço intermediário entre V2 e V4.

            V4 – quinto espaço intercostal na linha média clavicular esquerda.

            V5 -  linha axilar anterior esquerda, ao nível horizontal do V4.

            V6 -  linha média axilar esquerda, ao nível horizontal do V4.

V4R – quinto espaço intercostal na linha média clavicular (derivação não considerada padrão).

Em virtude dos vários modelos de aparelho para eletrocardiograma, não descrito a operação do equipamento, sendo o mais conveniente para se chegar a esse aprendizado, o contato direto e o manuseio diário com o mesmo.

PRESSÃO VENOSA CENTRAL

A Pressão Venosa Central (PVC) mede a pressão do sangue na veia cava ao nível de seu ponto de entrada do átrio direito. Essa pressão fornece informações relativas ao volume de sangue circulante, ao tônus vascular, e até certo ponto, à função cardíaca. A pressão é medida em centímetros de água. A variação normal é de 4 a 10 cm. Um aumento na PVC indica redução da capacidade de contração do miocárdio, vasoconstrição ou aumento da capacidade de contração do miocárdio, vasodilatação ou hipovolemia.

A PVC varia com a expiração (aumenta) e com a inspiração (diminui) e depende do rendimento cardíaco, do volume sangüíneo circulante e  do tônus vascular.

Ø  Finalidades:

-          Servir de meio diagnóstico para condições clínicas de desidratação e hiperhidratação:

-          Orientar a conduta médica.

Ø  Materiais básicos:

-          Nivelador;

-          Suporte de soro;

-          Soro glicosado 5% ou fisiológico 250 ml;

-          Equipo de PVC;

-          Fita adesiva (esparadrapo ou fita crepe);

-          Torneirinha.

Ø  Montagem do Sistema:

-          abrir a embalagem do equipo e retirar a fita graduada;

-          Prender a fita graduada no suporte de soro ao nível do colchão;

-          Conectar o soro e encher o equipo, dependurar no suporte;

-          Fixar a via do soro e a 3ª via junto à fita graduada;

-          Conectar a via do paciente.

Ø  Mensuração:

-          Colocar o paciente em decúbito dorsal horizontal;

-          Retirar travesseiros, coxins etc., colocar os braços do paciente ao longo do corpo  (posição anatômica);

-          Estabelecer o ponto zero da coluna graduada;

-          Colocar uma das extremidades do nivelador (ao nível do externo ou médio axilar) e outra na coluna graduada;

-          Manter a bolha do nivelador no centro;

-          Desligar o soro medicamentoso e conectar somente o circuito ao paciente. Fechar os demais soros, abrindo somente a via do equipo da PVC;

-          Abrir a passagem do soro da PVC e proceder à leitura;

-          Caso o paciente esteja em respirador, desconectá-lo no momento da leitura.

DESEQUILIBRIO ÁCIDO-BÁSICO

É a concentração de íons de hidrogênio (H+), que determina se  a solução é ácida, básica ou neutra. A escala de pH mede a quantidade de acidez ou alcalinidade de fluídos. Numa escala de 1 a 14, um pH de 7 é neutro. Qualquer nível abaixo de 7 é considerado ácido; e acima 7 é considerada alcalina. O pH normal do fluído extracelular varia de 7,35 a 7, 45, sendo, considerada conseqüentemente, levemente alcalino. A variação normal que dará apoio à vida de 6.8 a 7.8.

Ø  Acidose Metabólica – Pode resultar tanto do acúmulo de muitos subprodutos ácidos do metabolismo quanto da perda do bicarbonato. Processos metabólicos anormais como: diabetes, a insuficiência ou deficiência renal e o choque produzem acidose metabólica através do acúmulo de ácidos no corpo. A perda de bicarbonato em excesso se dá na insuficiência renal, diarréia grave, através das ileostomia, fístulas intestinais ou biliares e outros estados críticos.

Os sinais de acidose metabólica incluem hiperventilação, fraqueza, desorientação, diarréia e entorpecimento que leva ao estupor e coma. Qualquer estado de acidose deprime o sistema nervoso central. Os pulmões tentam compensar o estado de acidose, aumentando o ritmo e a produtividade da respiração, o que reduzirá a quantidade de ácido carbônico no sistema. Este tipo de respiração é conhecido com respiração de Kussmaul.

Ø  Alcalose respiratória – É causada, basicamente, por hiperventilação, que pode ser conseqüência de estados de ansiedade, febre e falta de O2. Algumas drogas podem estimular o centro respiratório e ocasionar a hiperventilação.

Os sintomas comuns incluem dor de cabeça, tontura, parestesia, formigamento das pontas dos dedos e ao redor da boca e tetania, e acham-se relacionados com o aumento da irritabilidade neuromuscular.

Ø  Acidose respiratória – É  causada por qualquer condição que interfira na liberação normal de dióxido de carbono dos pulmões. Enfisema, bronquite, pneumonia e asma são condições que interferem no transporte normal de gases através da membrana pulmonar. Sedativos, narcóticos (morfina) ou trauma cerebral podem afetar o centro respiratório na medula,de modo a interferir na respiração.

Os pacientes tornam-se fracos, inquietos e desorientados. A freqüência do pulso aumenta e podem ocorrer arritmias. A cianose pode ser um sinal posterior. A acidose respiratória grave pode constituir uma emergência, que envolve a melhora da ventilação e poderá ser necessária a instalação de ventilação mecânica.

5.7. Valores Normais da Gasometria

-          pH  - 7, 35 a 7,45

-          pCO2 – 35 a 45 mmHg

-          pO2  - 80 a 100 mmHg

-          HCO3 – 22 a 26 mEq/1

-          BE  - aproximadamente 2 mEq/1

5.8. Assistência de Enfermagem no Desequilíbrio Hídrico Eletrolítico

-          Monitorar a administração de fluidos, oral e IV. Monitorar sinais vitais.

-          Administrar O2 quando recomendado.

-          Monitorar estado neurológico e nível de consciência.

-          Administrar medicamentos conforme à recomendação médica.

-          Tranqüilizar o paciente. Manter ambiente calmo.

A Percepção do Paciente Transplantado Renal Acerca do Stress Associado ao seu Tratamento.

Trabalho de conclusão de curso apresentado para a obtenção do título de Bacharel em Enfermagem em 2009.

                                                                                                                                          *Leandro. T.A
_________________________________________________________________________________* Toni Anderson Leandro - Enfermeiro com especialização em Enfermagem e Terapia Intensiva e MBE em Gestão Hospitalar.

Esta pesquisa  seguiu como estudo o paciente transplantado renal, por apresentar uma série de fatores que contribuem para desenvolver estresse bem como desenvolvem uma particularidade especial na adaptação e a quebra de sua rotina para que estejam inseridos em seu tratamento de forma eficaz e garantir sua sobrevida

A necessidade de discorrer sobre o tema provém dos vários estudos direcionados a orientação e prevenção do estresse bem como, as mudanças relacionadas com a forma de adaptação vivenciada por esses pacientes que perdurarão durante a vida enquanto tratamento após o transplante. O objetivo geral  foi identificar a percepção em que o paciente transplantado renal havia sobre o estresse, bem como a prevalência desses fatores em sua rotina após o transplante renal, e os objetivos específicos foi conhecer a percepção dos pacientes transplantado renal a cerca do estresse, e entender as estratégias utilizadas por esses pacientes para o controle do estresse. Para isso considerou-se algumas hipóteses antes de desenvolvermos o estudo como: será  que os transplantados encontram-se numa fase de exaustão decorrente do tratamento intermitente, que pode produzir significativas limitações em sua vida ou então os  transplantados não reconhecem a fase de estresse apresentado, uma vez que as implicações relacionadas ao tratamento não impactam a vida dos pacientes, e talvez, o medo de uma possível rejeição aumenta a preocupação do transplantado; o que gera situações de estresse constante, refletindo-se em toda sua vida.

A mudança do padrão de vida e as adaptações necessárias geram fatores estressores, uma vez que são mudanças muito significativas inda percebemos que a  modificação da imagem corporal contribui para diminuir a auto-estima; uma vez que vivenciam modificações importantes que impactam fortemente suas vidas.

O estudo contou com a participação de cinco (5) sujeitos de pesquisa, que foram pacientes transplantados na região da AMESC (Associação dos Municípios do Extremo Sul Catarinense), foram realizadas visitas domiciliares durante o período entre 10/10/2008 á 21/10/2008 com pacientes transplantados renais entre 20 e 70 anos de ambos os sexos, onde após a aplicação de uma entrevista semi-estruturada os entrevistados discorriam das perguntas de acordo com seus conhecimentos e suas vivencias.

Ao termino, percebe-se que os pacientes transplantados conhecem os fatores que estão em maior evidencia e que contribuem para gerar o estresse, e que da mesma forma que conhecem esses fatores, buscam alternativas para aliviar a tensão e lidar com o tratamento após o transplante de maneira mais fácil, evitando fatores que sejam estressores, e buscando alternativas para manter um nível de qualidade de vida ou seja esse fatores não impactam a sua vida de maneira significativa nesse momento após o transplante.

Palavra chave: Renal Crônico. Percepção de Estresse; Transplantado renal.

Os pacientes acometidos com Insuficiência Renal Crônica têm como opção de tratamento a diálise, que atualmente é a forma mais eficaz de normalizar os níveis séricos e fazer a função renal que está comprometida. Outra forma como tratamento é o transplante renal que cresce segundo as pesquisas a cada ano, como busca pela qualidade de vida pelos pacientes acometidos pela doença.

Segundo Smeltzer e Bare (2002 p, 1108), Os pacientes escolhem o transplante renal como desejo de evitar a diálise ou de melhorar sua sensação de bem-estar e o desejo de levar uma melhor qualidade de vida.

O transplante renal é uma terapêutica amplamente aceita e utilizada com sucesso por portadores de insuficiência renal crônica. No Brasil, um grande numero de pacientes portadores de insuficiência renal crônica são mantidos em programas de diálises porém a falta de doadores bem como a s burocracias que ainda são exigidas para o transplante impedem que seja realizados um maior numero de transplante o que poderia diminuir as filas de espera bem como aumentar a esperança e a sobrevida de muitos desses pacientes.

Realizado com sucesso e de acordo com os avanços tecnológicos e aos estudos direcionados, o transplante renal oferece ao portador de insuficiência renal crônica a oportunidade de recuperar parcialmente a função renal e manter-se bem, com grandes melhorias da qualidade de vida. Porém ao lado desses benefícios o transplante renal não está isento de intercorrências. Os problemas cirúrgicos envolvendo a remoção e a transferência do rim doador para o receptor estão resolvidos, entretanto, problemas relacionados ao estabelecimento e a manutenção da função do órgão transplantado, bem como as potenciais complicações com a imunossupressão ainda estão para ser melhor estudados.

 REVISÃO DE LITERATURA

                                                  

Somos capazes de realizar atividades e assim temos necessidades pelas quais desenvolvemos de acordo com os costumes ou hábitos que são realizados diariamente nas mais diferentes atividades possíveis. Porém essas atividades quando realizadas de forma prazerosa trazem satisfação e bem estar ao indivíduo, de outra forma, as atividades que requerem mudanças radicais ou sobrecarga de atenção, podem gerar distúrbios, sejam de comportamento, ou de mudanças nas atividades físicas. Dentre todas as atividades que são realizadas podemos classificar como as de atividades profissionais, aquela que requer uma maior atenção e que, detém a maior parte do tempo, pois requer maior disponibilidade do individuo. Essas atividades profissionais estão elencadas nas mais variadas possíveis, por isso de forma diferente, requer uma disponibilidade maior do individuo para a sua realização.

ANATOMIA E FISIOLOGIA RENAL

Os rins pareados são órgãos avermelhados em forma de grão de feijão. Eles se situam logo acima da cintura, contra a parede posterior da cavidade abdominal. Uma vez que estão fora do revestimento peritoneal da cavidade abdominal, sua posição é descrita como retroperitoneal (retro = átraz), outras estruturas retroperitoneal são os ureteres e as glândulas supra-renais. Os rins são parcialmente protegidos pelo décimo primeiro e décimo segundo pares de costelas, e o rim direito é levemente inferior ao esquerdo, pois o fígado ocupa uma área maior ao lado direito. Tortora (2000, p 488.)

Excretam água, impurezas nitrogenadas do catabolismo das proteínas, algumas toxinas bacterianas, H+ e sais inorgânicos (eletrólitos), mais algum calor e dióxido de carbono.( Tortora 2000, P, 487)

Anatomia Externa

O rim adulto médio tem cerca de 10 a 12 cm de comprimento, 5,0 a 7,5 cm de largura e 2,5 cm de espessura. Próxima ao centro da margem medial côncava, há uma depressão denominada hilo renal, através do qual o ureter deixa o rim, e os vasos sanguíneos e linfáticos entram e saem. Cada rim está recoberto por uma cápsula fibrosa, uma membrana lisa, transparente e fibrosa que serve como uma barreira contra trauma e infecções. Uma massa de tecido adiposo (cápsula adiposa) circunda a cápsula renal e protege o rim e, junto com uma camada fina de tecido conjuntivo denso irregular, ancora o rim à parede do abdome posterior. Tortora (2000 p, 489).

Anatomia Interna

A parte externa do rim, de aspecto granular, é uma área avermelhada denominada córtex renal (córtex = casca) e parte interna estriada (listrada) é uma região marrom-avermelhada denominada medula renal (medula = porção interna). Dentro da medula renal , há 8 a 18 estruturas triangulares estriadas, as pirâmides renais. As estrias são túbulos retos e casos sanguíneos. As bases das pirâmides renais estão voltadas para o córtex renal, e a suas pontas, denominadas papilas renais, estão voltadas para o centro do rim. O córtex renal estende-se nas áreas entre as pirâmides renais para formar as colunas renais. Tortora (2000 p, 489)

INSUFICIÊNCIA RENAL

A insuficiência renal caracteriza-se por um distúrbio dos rins, a partir do momento em que ele não realiza sua função e torna-se incapaz de remover os produtos de degradação metabólica do organismo, e se torna ineficaz na sua função reguladora. (BARE E SMELTEZER 2002)

Os indicadores mais utilizados para a insuficiência renal são uréia sanguínea e creatinina sérica, o termo uremia significa urina no sangue , indicando que certas substâncias (como a uréia), normalmente excretadas na urina,são retidas na circulação. (RIELLA 1996).

Diversos distúrbios estão associados com a doença renal, ou seja, pode ser gerada de um processo infeccioso como as pielonefrites, ou glomerulonefrite, hipoplasia congênita, ou de processos secundários como, diabetes méllitus ou lúpus eritematoso. As alterações fisiológicas que estão associadas á desidratação, infecção ou hipertensão, acabam descompensado os pacientes colocando em situação limítrofes em uremia crônica descompensada. .(MACANINCH E TANAGHO 2007).

Em geral a insuficiência renal crônica, é o resultado final da perda progressiva e gradativa da função renal, em alguns casos, isso também pode ser devido a uma doença rapidamente progressiva de início súbito. Souza e Cosendey (2004 p, 594).

Uma deteriorização progressiva e irreversível da função renal não exercendo mais sua capacidade de manter o equilíbrio metabólico e hidroeletrolítico, resultando em uma retenção de uréia e outros produtos de degradação no sangue. (BARE E SMELTZER 2002).

Dessa forma, uma série de disfunções acometem todos os sistemas, uma vez que toda circulação sanguínea passa pelos rins que exerce sua função reguladora e excretora para manter a homeostase.

TRANSPLANTE RENAL

Aspectos Éticos e Legais para Transplante no Brasil

O primeiro transplante renal intervivos não consangüíneo, foi realizado em 1971 no hospital Sírio Libanês em São Paulo, e foi a doadora a esposa e o receptor o marido. A lei n^O 9.434 de 4 de fevereiro de 1997, amplia os critérios da doação em vida, permitindo a qualquer pessoa juridicamente capaz doar um dos seus órgãos desde que não comprometa a saúde do doador e essa doação seja de forma gratuita. A ampliação dessa lei, visa beneficiar todas as classes social, diminuindo a possibilidade de pessoas que tem uma classe social favorável, em um momento de desespero, oferecer dinheiro para conseguir um doador. (GARCIA 2006).

O Sistema Nacional de Transplantes desde sua criação (1997) tem como prioridade, evidenciar com transparência todas as suas ações no campo da política de doação-transplante, visando primordialmente a confiabilidade do Sistema e a assistência de qualidade ao cidadão brasileiro. O Brasil possui hoje um dos maiores programas públicos de transplantes de órgãos e tecidos do mundo. Com 548 estabelecimentos de saúde e 1.354 equipes médicas autorizados pelo SNT a realizar transplante, o Sistema Nacional de Transplantes está presente, através das Centrais Estaduais de Transplantes (CNCDO's), em 25 estados da federação, e em breve, todas as unidades da federação serão partes funcionantes do sistema- (Ministério da saúde 2008).

O processo de transplante ainda é complexo, e deve estabelecer procedimentos éticos e legais, bem como dever ser realizado com apropriado suporte legal, portanto cada pais, promulga leis de transplante pelas quais definem uma posição diferenciada aos aspectos legais que possam estar interferindo nesse procedimento.

O AUTO CUIDADO E A PROMOÇAO NA QUALIDADE DE VIDA

Conforme podemos observar nos capítulos citados acima, são vários os fatores que influenciam na qualidade de vida, porém para que esta seja evidenciada pelos indivíduos de maneira eficaz, depende da aceitação e adesão do individuo nesse processo, pois sua capacidade de inovar e buscar ambientes e saídas para não vivenciar situações exaustivas vai muito além de procedimentos médicos, mas sim da sua capacidade própria em perceber e querer mudar essa situação.

Para Torres, Davim e Nóbrega (1999, p. 48-49), a teoria do autocuidado de Orem tem como premissa básica a crença de que o ser humano tem habilidades próprias para promover o cuidado de si mesmo ou buscar o cuidado profissional quando estiver incapacitado de cuidar-se, pela falta de saúde.

Autores relatam que o auto-cuidado é a capacidade do individuo em realizar as ações necessárias para manter uma qualidade de vida, realizar a manutenção de sua saúde e bem estar bem como a habilidade em que o individuo possui para manter tal situação (Leopardi 2006)

A  Pesquisa

Essa foi uma pesquisa descritiva porque procura interpretar e analisar as exposições verbais dos entrevistados, procurando identificar a percepção dos mesmos em relação ao problema de pesquisa, sendo que seu conhecimento acerca do assunto é de forma formal, e suas características sendo respeitadas de acordo com suas expressões sobre o assunto, uma vez que em nenhum momento exige-se conhecimento cientifico por parte dos entrevistados e domínio do assunto para responder as questões de estudo, sendo que logo após nas análises sãs questões serão relacionada-as a literatura.

Nesse sentido, Mattar (1999, p.80) afirma que esse tipo de pesquisa é particularmente útil quando se tem uma noção muito vaga do problema de pesquisa e Triviños (1995, p. 110) diz que o estudo descritivo pretende descrever com exatidão os fatos e fenômenos de determinada realidade. Ainda de acordo com Gil (1991, p. 45), ela visa proporcionar maior familiaridade com o problema, com vistas a torná-lo explícito ou a construir hipóteses, tendo como objetivo principal o aprimoramento de idéias ou a descoberta de intuições. Fizeram parte, pacientes transplantado renal da região da AMESC (Associação dos Municípios do Extremo Sul Catarinense), com a faixa etária entre 20 e 70 anos, os mesmos realizaram tratamento de hemodiálise na Clínica de Nefrologia de Araranguá, que se situa em anexo ao Hospital Regional de Araranguá.

O contato telefônico ocorreu através das anotações existentes em cada prontuário que estavam arquivados na Clinica de Nefrologia de Araranguá, com o auxilio da enfermeira da clinica, em cada prontuário existiam o tempo em que cada paciente realizou tratamento dialítico, e informações pessoais de cada paciente. Durante o período em que se utilizou-se das informações a enfermeira da clinica se fez presente desde o inicio até o final da coleta de informações do prontuário. No momento em que se realizou o primeiro contato, foi realizado uma apresentação pessoal, bem como a caracterização do pesquisador e demonstrou-se o objetivo do estudo, procurou-se usar a linguagem informal para uma maior compreensão por parte dos sujeitos da pesquisa.  A pesquisa realizada na área da saúde e envolvendo seres humanos tem como finalidade promover as ciências humanas. Por este motivo será respeitado o anonimato do pesquisados não tendo nome ou imagem que possa vir a identificá-lo.

O projeto passou pelo comitê de ética da Universidade do Extremo Sul Catarinense (UNESC) e após a aprovação, deu-se início na pesquisa. Vale relatar que o desenvolvimento da pesquisa seguiu a resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde que dispõem sobre normas para pesquisas com seres humanos.

Para isso, cada sujeito de pesquisa, foi informado sobre o termo de consentimento livre e esclarecido, e juntamente com o pesquisador orientado quando a desistência da participação a cada momento. Os termos foram devidamente lidos e assinados pelos sujeitos de estudos.

 ANÁLISE DOS RESULTADOS

Perfil dos pacientes transplantado.

Quadro 01 – Dados informativos dos sujeitos de pesquisa.

Sujeito	Sexo	Idade	Estado civil	Profissão	Trabalha	Raça
T O1	M	43	Casado	Aposentado	Não	Branco
T 02	F	59	Casada	Pescadora	Afastada	Branco
T 03	M	62	Casado	Aposentado	Não	Branco
T 04	F	33	Solteira.	Agricultora	Sim	Branco
T 05	M	49	Casado	Agricultor	Afastado	Branco

Fonte: pesquisa de campo 2008.

O que podemos relatar em observação no momento das entrevistas é que alguns pacientes sentem falta da atividade profissional, e mesmo afastado ainda procuram estar envolvidos com alguma coisa para não ficar somente em seu domicilio.

T02 “mesmo afastada de minha profissão, eu procuro sair de casa quando posso, caminhar pela beira mar, ver os pescadores puxando a rede e sempre me da aquela vontade de pegar um caniço e pescar, sei que ainda é cedo pra pensar nisso, mas logo em breve, estarei novamente no mar”

T03 “faço de tudo, claro que já estou aposentado, mas se eu não me movimentar fico louco, não da pra ficar em casa só pensando em doença”.

T04 “trabalho informalmente, pois a rotina de exames ainda é grande, então não dá pra trabalhar num lugar fixo, até porque os empregadores não querem ninguém que tenha que sair varias vezes no mês pra fazer exames”.

O que podemos perceber, em relação ao sujeito (T04), é uma ansiedade em relação a esse fator, uma vez que sua idade, ainda é uma idade ativa para o desenvolvimento de suas atividades, embora trabalhando informalmente, precisa se manter financeiramente e ainda tem planos para o futuro pois cursa faculdade, e busca através deste emprego informal, seu sustento. Podemos descrever a atividade profissional como um envolvimento do individuo com o que lhe traz satisfação, pois através de suas atividades ele desenvolve suas habilidades e constrói sua trajetória profissional, bem como mantém um nível estável salarial, o que melhora a qualidade de vida desses indivíduos.

A partir do momento em que essas atividades são bloqueadas a esses sujeitos, eles devem recorrer a uma ajuda inesperada, a familiares que sejam solidários, no caso dos sujeitos aposentados ainda garantem um sustendo, mantendo a família equilibrada.

Quadro 02 – Dados informativos de tratamento dialítico e tempo de transplantado.

Sujeitos	Tempo hemodiálise	Tempo transplantado
T 01	7 anos	2 meses 11 dias
T 02	3 anos 3 meses	1 ano
T 03	2 anos	11 anos
T 04	7 anos	8 meses
T 05	8 anos 3 meses	10 meses

Fonte: pesquisa de campo 2008

O tempo de espera entre os pacientes em tratamento dialítico que se submetem a sessões de hemodiálise semanalmente, e que fizeram parte deste estudo, podem variar, no quadro acima, podemos perceber que as variáveis chegam de três (3) meses até oito (8) anos e três meses. Ou seja, nas filas a espera de um transplante, não somente tem-se como fator primordial o tempo de tratamento em hemodiálise, uma vez que para um transplante é necessário todo processo e uma seria de condições clinicas que podem interferir no transplante.

O fator doador também é o principal fator, tendo em vista que para o transplante é necessário o doador vivo que precisa ser compatível com o receptor ou o doador cadáver que após o diagnostico de morte cerebral pode realizar essa doação.

T05 “fiquei oito anos na máquina esperando o transplante, tive vários pensamentos, acabei transplantado e por azar voltei pra máquina, mas mesmo assim ainda não perco a esperança”.

Nota-se que um dos maiores medos dos pacientes transplantados é a rejeição e ter que voltar a fazer o tratamento de hemodiálise novamente, e entrar a espera de um novo transplante, durante essa pesquisa tivemos a oportunidade de entrevistar um dos sujeitos que teve uma precisou retornar ao tratamento devido a trombose da veia renal, essa é uma das complicações do pós-transplante conforme citado no referencial bibliográfico nesse trabalho.

Essa condição expõe cada vez mais o paciente a fatores que aumentam a incerteza e ansiedade, gerando fatores que muitas vezes não são notáveis pelo paciente, mas são sentidos a cada momento de sua trajetória de tratamento.

Conhecimento do transplantado renal sobre o estresse.

Ao discorrer sobre o entendimento em que os sujeitos de pesquisa havia sobre o estresse, percebeu-se que a forma em expressar-se estava reprimida, devido a tensão da pergunta, porém as respostas obtidas, eram notáveis que partiram da vivencia e do cotidiano em que cada um sentiu em sua trajetória enquanto paciente em tratamento dialítico e a espera de um transplante.

T 01 “ pra mim o estresse é uma agitação, quando alguém incomoda e quando tem uma influencia muito grande da família, a família fica o tempo todo cobrando para se cuidar, se cuidar, como se eu que já sou paciente e to em tratamento a muito tempo não soube-se disso”.

T02 “ eu não acredito em estresse, pra mim isso é coisa de gente que não tem o que fazer, até me disseram que eu tinha isso no inicio na minha doença mas eu não acreditei, porque se agente acredita, é pior ainda”

T03 “ eu axo que é coisa da cabeça das pessoas, se a cabeça é fraca a pessoa desenvolve tudo e não tem como enfrentar inclusive uma doença!

T04 “ eu entendo que estresse é um nervosismo que não se consegue controlar, tem situação que tu não se controla e acaba brigando com todo mundo, já não quer mais saber de muita conversa”

T05 “estresse pra mim é uma negação da doença, é estar sempre irritado nervoso, e começa por uma fraqueza”.

De um modo geral, todos têm um breve conhecimento sobre o assunto, mesmo que negue a condição instalada de fatores geradores de estresses, mas experimentam sensações e emoções diferenciadas em relação ao mesmo.

A percepção do estresse em sua rotina.

Ao serem questionados sobre se em algum momento da vida já sentiram estresses, poucos se sentiram firme em responder que nunca sentiram estresse em momento algum, e que os fatores que poderia ser causadores eram classificados como desafio em que cada um deve passar, mas uns estão bem mais preparados que outros.

Em razão disso, provam que o tratamento se torna melhor de acordo com o que eles acabam enfrentando, pois uma capacidade maior de enfrentamento se torna mais eficaz no tratamento, eles atribuem isso a não existência de estresse na suas vidas.

Outros já classificam que alguns fatores já fizeram parte de sua  rotina, porém mesmo sentido todos os sintomas é difícil classificar que se esta com estresse.

T01 “ durante o tempo em que eu fazia hemodiálise  ficava preocupado com o filho em casa, e depois que eu fiz o transplante no primeiros dias, fiquei agitado da cirurgia, a família não saia de perto, o tempo todo, e eu queria ficar um pouco sozinho pra descansar”

T4 “ tive momentos de ficar muito nervosa na hemodiálise, de me sentir muito irritada com o motorista que levava a vida toda pra vir me buscar pras sessões e depois quando acabava era outro trabalho pra voltar embora, isso me irritava muito, tivemos varias discussões eu e o motorista, por final eu já pegava a minha moto e ia sozinha mesmo”

T02 “ no começo da hemodiálise custei a aceitar o tratamento, pensei que não ia mais ter cura, que nada mais ia fazer efeito, nessa mesma época meu filho mais velho foi embora para os Estados Unidos, então foi pior ainda, demorei muito pra cair na real, as pessoas vinham me dizer: olha tu tens que se tratar tu tais com estresse, mas eu não acreditava não”

Problemas físicos ou psicológicos

Dentre os participantes do estudo, dos cinco, quatro nunca tiveram nenhum problema físico ou psicológicos na vida, porém um relatou problemas.

T01 “ tenho muita dor na barriga, ainda não consigo viajar, tive problema de próstata após o transplante, o medico me explicou porque meu rim não funcionava mais e não produzia urina e quando começou a produzir novamente deu inflamação, então tive que passar por outra cirurgia fiquei um tempão de sonda, e ainda sinto muita dor de cabeça”.

Embora negando a presença de problemas físicos, T05 relata ainda que após o transplante “ ficou herniado” e isso dificulta na realização das tarefas.

Podemos perceber que apesar desses dois relatos, os demais pacientes não sofreram nenhum tipo de problemas pelos quais os mesmos afirmam, e mesmo em situações em que classificamos como extremos de sentimentos, os transplantados não classificam como problemas psicológicos e sim como fatores que naquele momento surgiu em sua vida, o nervosismo, a sensação de irritação para eles são fatos momentâneos e não serviram como problemas de tratamento.

Já relacionado a problemas físicos, percebe-se que o que fica mais evidente é o que causa alguma impossibilidade, o cansaço a fadiga, e falta de disposição experimentada por esses pacientes transplantados, são vivenciados o tempo todo por esses sujeitos, inclusive reconhecido pelos mesmos, porém em nenhum momento eles classificam isso como sentimento de impossibilidade ou como problemas físicos.

O maior estresse enquanto realizava a hemodiálise.

O tratamento de diálise, afasta o paciente de seu convívio social, uma vez que eles submetem-se a sessões que duram quatro horas, desta forma o afastamento destes indivíduos afeta o psicológico causando impaciência e irritação aos mesmos.

Fatores clínicos onde os efeitos da reposição de eletrólitos e a medicação utilizada durante a sessão de hemodiálise reagem de forma inesperadas a esses pacientes, que julgam transtornos durante a realização dessas sessões.

T01 “ tinha uma coceira no corpo na hora em que eu tava na máquina, em casa não conseguia dormir acabava tomando remédio e por fim os remédios já não faziam mais efeito “.

Percebe-se que através desse relato, a insatisfação em relação ao uso da maquina e a reação que as reposições de eletrólitos causavam durante o tratamento dialítico do T01, para o mesmo, era extremamente irritante entrar na maquina só em imaginar que logo após as sensações de coceira estavam pra começar.

Quando aos relatos PIETROVISKI E DALL AGNOL (2006) nos reforça dizendo: o que é visto pela equipe de saúde como boa estrutura e ambiente adequado, não é percebido da mesma forma pelos usuários do serviço. Nem sempre o que é preconizado e instituído formalmente, visando contemplar normas de qualidade, atende às reais necessidades dos clientes e, muitas vezes, os usuários colocam-se em posição de subordinação diante dos profissionais, pois deles depende seu tratamento e, com receio de que este seja comprometido, acabam calando-se diante de certos desconfortos.

T03 “ a reação da máquina, e dores físicas e musculares”,. Porém se observa que é um sentimento em conjunto o fator de ter que permanecer na máquina durante o tratamento e não suportar os efeitos coletarais.

T05 “ agüentar as quatro horas de sessão na máquina, isso deixa qualquer um louco”

T04 “ esperar o carro antes e depois da hemodiálise”.

Nesse outro relato, percebemos a insatisfação em esperar o transporte que conduz os pacientes ao tratamento de diálise, esse transporte é oferecido pela prefeitura municipal aos pacientes e não tem custo algum, mas e necessário uma espera devido ao grande numero de pacientes que dependem desse transporte, uma vez que não é exclusivo a somente um paciente.

As dificuldades encontradas como hoje como transplantado

Nas mais diferentes situações, cada individuo reage diferente, mesmo que as situações sejam as mesmas, mas a forma de enfrentamento é diferente. Ao discorrer sobre as dificuldades encontrados hoje como transplantados, percebe-se que em muitos momentos da entrevistas os pacientes que já realizaram transplante a um tempo maior já não sentem tanta dificuldade, uma vez que a adaptação se tornou necessária.

T05 “ custei a me recuperar da cirurgia do transplante, fiquei herniado e tive trombose da veia renal e acabei voltando pra máquina pra dialisar novamente”.

Em algumas situações específicas, a diálise e o transplante renal são complementares. A diálise serve de terapia de suporte na fase inicial do tratamento e preparo para o transplante, podendo ser ainda posteriormente utilizada em caso de rejeição aguda ou crônica do órgão transplantado (Riella, 1998).

Nesse relato, T05 expressa a dificuldade em recuperar-se a decepção em não conseguir um efeito eficaz em seu transplante ate porque a longa permanência na lista de espera, é algo angustiante e que alimenta a desesperança mesmo com pensamentos positivos.

Dificuldades enfrentada quando realizava hemodiálise.

Cada paciente por ter uma particularidade especial, encara a forma de tratamento de acordo com suas expectativas e sua capacidade de enfrentamento, para isso, a forma de lidar com as dificuldades encontradas durante o tratamento, são varias porem em algumas situações quando fogem de seu controle como no caso de dificuldades encontradas no momento em que se encontram na máquina, esses pacientes acabam ficando sem muitas alternativas, e com sentimentos de impossibilidade.

T01 “ ir pra máquina, ser furado com aquela agulha, e ficava preocupado com o filho que não tinha com quem deixar”

T05 “ enjôo, cãibras, e ficar na máquina as quatro horas”.

T03 “ a falta de água, sempre tomei muita água, então quando fui proibido pra mim foi muito difícil”

Durante as sessões são vários os efeitos colaterais causados pela reposição eletrolítica, e devido a isso, os pacientes sentem e sofrem durante esse período.

T02 “ sair de casa, quando tinha que viajar, porque tinha que ser feita as sessões de hemodiálises em outras clinicas fora da cidade”.

A saída do domicilio, é para eles uma dificuldade, pois em cada viagem, deve-se antes manter um contato prévio com uma clinica de nefrologia mais próxima do local onde o paciente vai viajar, nesse período em que eles estão fora de casa, é necessário ainda, que o paciente mantenha o ritmo de sessões necessárias para não interromper o tratamento e manter a diálise, uma vez que em cada sessão que o paciente não realiza essas sessões acabam acarretando em danos irreversíveis a ele.

T04 “ conciliar o trabalho e o tratamento”

Além de fatores associados ao tratamento, pacientes em diálise têm outras fontes de estresse, como dificuldades profissionais e redução da renda mensal, diminuição da capacidade ou do interesse sexual, medo da morte, restrições dietéticas e híbridas, alterações na imagem corporal e práticas específicas de higiene, tornando necessário o fornecimento de suporte social e educacional como parte integrante do tratamento (Almeida & Meleiro, 2000; Periz & Sanmartin, 1998).

A rotina após o transplante

Após o transplante, os pacientes experimentam diversos momentos em sua vida os que realizaram a cirurgia a poucos meses, ainda permanecem com uma rotina árdua de exames, impossibilidades de execução de algumas tarefas, e as orientações clinicas referentes ao tratamento, onde permanecem com visitas constantes aos centros especializado de transplante, onde foi realizado o mesmo para acompanhamento.

Ao serem questionados quanto a sua rotina após o transplante, os sujeitos classificam como uma rotina normal, mesmo que ainda permaneçam em tratamento intenso, e classificam uma melhora significativa de quando realizavam hemodiálise, pois diminui a tensão que antes havia sobre o transplante que não chegava, e melhora qualidade de vida por manter um contato familiar mais tranqüilo.

Embora o uso de medicamentos e a rotina de exames e acompanhamentos ainda sejam freqüentes, a rotina do transplantados é significativamente melhor.

T02 “ tenho uma vida normal limpo minha casa, faço meu almoço, tenho tempo de ir ao jogo de futebol, vou na igreja, faço umas caminhadas”

T03 “normal, como bem, durmo tranqüilo, tomo água como eu gosto, não engordei nada, consegui manter meu peso, faço os exames de rotina ainda em Porto Alegre, e gosto de ir fazer, me da satisfação”.

Nesses relatos podemos perceber que existe uma felicidade quando as melhoras evidentes que o transplante renal proporciona. Assim a qualidade de vida desses pacientes também aumenta, diminuindo os agentes estressores que antes se tornava um fantasma anônimo, estavam presentes mas os pacientes não percebiam, somente sentiam.

T01 “faço os exame de rotina, quando preciso me deslocar para Florianópolis viajo tranqüilo, em casa não faço quase nada ainda, cuido muito na alimentação”,

Em alguns casos de transplantes recentes, os pacientes ainda experimentam a sensação de estar preso a controles diários e exames periódicos como no caso de T01, que atribui ao transplante uma mellhora considerável em sua vida, e as impossibilidades ainda imposta pelo transplante recém não se classifica como algo que esta lhe trazendo prejuízo e sim uma alegria.

T05 “ não faço muita coisa, levo uma vaca no pasto, trato dos animais que tenho, e volto pra hemodiálise já que preciso novamente”.

Porem nesse relato acima podemos perceber, que as limitações causadas por problemas físicos, e o retorno para a hemodiálise, poderia parecer uma forma de sensação de fracasso para esse individuo, mas o mesmo classifica isso como “coisas que acontecem” e afirma que antes do transplantes já havia recebido informações que tudo o que poderia acontecer e estava bem ciente disso tudo. E demonstra alegria em poder estar vivo e ter força e coragem para enfrentar tudo novamente.

Forma de evitar o estresse.

Em todos os momentos, é necessário controle para se manter uma vida saudável, eliminando atitudes possam acarretar em danos, que podem desenvolver dores musculares ou psicológicos. É necessário conhecer-se para que se tenha uma percepção de que algo não esta indo bem, pois a partir dessa percepção, é que deve-se procurar formas e atitudes para mudanças.

Ao questionados quando as estratégias que podem ser utilizadas para evitar o estresses, os indivíduos citam formas muitos parecidas, embora em muitas situações não as usam como profilaxia do estresse.

T05 “ depende muito da cabeça de cada um, deve ser evitado com pensamentos positivos e manter uma cabeça boa”

Quando estamos tensos, precisamos de alguns momentos de descanso a fim de nos recuperarmos do stress do dia. Este relaxamento pode ser em forma de exercícios de respiração profunda, yoga e relaxamento muscular. Ouvir música, assistir filmes e um bom bate-papo ou leitura também nos fazem relaxar. O relaxamento ajuda a eliminar o excesso de adrenalina produzida e restabelece a homeostase interna do organismo. LIPP (1996)

T01 “o estresse pode ser evitado não se preocupando com muitas coisas em vão”

T03 “ deve-se ter uma cabeça boa e não se preocupar muito com o amanha e sim viver mais o hoje”.

É importante manter uma atitude positiva perante a vida, procurando sempre ver o lado bom das coisas. Devem-se reservar alguns momentos para reflexão sobre nossas prioridades, naquilo que queremos alcançar de fato na vida. Muitas vezes, nos perdemos em detalhes sem importância, deixando de lado coisas realmente relevantes. Controlar a pressa e a corrida contra o relógio também é importante. Além disso, se recomenda que a pessoa passe a curtir o processo do "ser" e do "existir" em si ao invés de só se preocupar com o "fazer". É bom lembrar que não se pode ser amado e admirado por todos. LIPP(1996)

T02 “ evita-se a partir de que você faça aquilo que gosta, caminhar, ir ao mar, ir pescar, catar marisco na praia, assistir um jogo de futebol, coisas simples que te dão prazer”

T04 “  deve-se distrair, ouvir musicas, refletir e sobretudo ter calma”.

Por qualidade de vida entendemos o viver que é bom e compensador em pelo menos quatro áreas: social, afetiva, profissional e a que se refere à saúde. Para se considerar que uma pessoa tenha uma boa qualidade de vida, torna-se necessário que ela tenha sucesso em todos esses quadrantes. Não adianta você ter muito sucesso só na carreira ou na área social e não ter nas demais áreas. O viver bem se refere a ter uma vida bem equilibrada em todas as áreas. LIPP (1996)

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